http://surinobs.igetweb.com
สร้างเว็บไซต์Engine by iGetWeb.com

 หน้าแรก

 บทความ

 เว็บบอร์ด

 รวมรูปภาพ

 ติดต่อเรา

สถิติ

เปิดเว็บ01/05/2010
อัพเดท13/07/2010
ผู้เข้าชม89,961
เปิดเพจ145,783

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยทางสูติกรรม

ปฎิทิน

« April 2014»
SMTWTFS
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
27282930   

Alternative content

iGetWeb.com

ภาวะตกเลือดหลังคลอด

การประมาณการเสียเลือด:

อาศัยทักษะทางคลินิกเป็นสำคัญ เกณฑ์การวินิจฉัยที่ถือว่าเป็น PPH เมื่อมีเลือดออก 500 มล.ขึ้นไปหลังคลอดรกนั้น ประเมินได้ยาก การคะเนปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดนั้นมักจะต่ำกว่าความเป็นจริงถึงร้อยละ 30-50 การดูระดับฮีโมโกลบิน/ฮีมาโตคริต ก็มักจะไม่สะท้อนความเข้มข้นเลือดในร่างกายขณะนั้น อาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมักจะยังไม่แสดงอาการจนกว่าจะเสียเลือดเกินร้อยละ 15 ควรพิจารณาให้เลือดเมื่อเห็นว่ามีเลือดออกปริมาณมากหลังคลอดรกจนทำให้ผู้ป่วยมีอาการ เช่น วิงเวียน หน้ามืด เป็นลม ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว หรือปัสสาวะน้อยลง


ปัจจัยสำคัญของพยากรณ์ที่ดี

คือการวินิจฉัยให้เร็วที่สุด (ปัญหามักจะเกิดในชั่วโมงแรกหลังคลอด) ดูแลอย่างตื่นตัว และเป็นทีม และไม่ปล่อยให้มีการช็อคจากการเสียเลือดเกิดขึ้น การปล่อยให้มีการเสียเลือดจนสัญญาณชีพเปลี่ยน จะยิ่งทำให้มดลูกไม่ตอบสนองต่อยากระตุ้น ยิ่งทำให้ไม่แข็งตัวเป็นวงจรเลวร้าย จึงสำคัญมากที่ไม่ยอมปล่อยให้เลือดออกจนช็อค


ยาสำหรับการหดรัดตัวของมดลูก (สำหรับการรักษา PPH)

  • Oxytocin          IV: 10-40 ยูนิตในน้ำเกลือ หรือ Lactated Ringer’s 1 ลิตร หยดต่อเนื่อง
                          IM: 10 ยูนิต
  • Methylergonovine: IM หรือ IV ช้า ๆ 0.2 มก. ซ้ำได้ทุก 2-4 ชม. หลีกเลี่ยงกรณีความดันโลหิตสูง
  • 15-methyl PGF2a: IM: 0.25 มก. ซ้ำได้ทุก 15-90 นาที ไม่เกิน 8 ครั้ง บ่งห้ามให้ในโรคหืด ควรหลีกเลี่ยงในโรครุนแรงของตับ ไต หัวใจ
  • Dinoprostone: สอดช่องคลอด/ทวารหนัก 20 มก. ซ้ำได้ทุก 2 ชั่วโมง หลีกเลี่ยงในรายความดันต่ำ
  • Sulprostone: 500 ไมโครกรัม (หยดทาง IV ใน 100 ไมโครกรัม / 1 ชม.) หลีกเลี่ยงในโรคหืด ควรหลีกเลี่ยงในโรครุนแรงของตับ ไต หัวใจ ต้อหิน และแพ้ยา
    Misoprostol: 800-1000 ไมโครกรัม สอดทางทวารหนัก

การล้มเหลวในการรักษาด้วยให้ยา:

ลำดับการให้ยาหดรัดตัวมดลูก ให้ไปนานเพียงใด หรือให้ยากี่ตัวจึงถือว่าล้มเหลว ยังไม่มีข้อสรุป แนะนำว่าให้ oxytocin 20 ยูนิตในน้ำเกลือ (หรือ Ringer’s lactate) 1000 มล.หยดรวดเร็วพร้อมกับ methylergonovine 0.2 มก. IV ถ้าไม่ดีขึ้นอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน เช่น 15-methyl PGF2a (Hemabate) 0.25 มก IM(1) หรือ sulprostone 500 ไมโครกรัมหยดทาง IV ใน 1 ชั่วโมง(2) หรือ misoprostol 800-1000 ไมโครกรัม ทางทวารหนัก(3;4) การตัดสินใจรักษาด้วยวิธีผ่าตัดเร็วช้าเพียงใดควรพิจารณาเป็นกรณีไป ขึ้นกับปริมาณเลือดที่ออก ความสามารถในการให้เลือดทดแทน แต่ไม่รอให้มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพที่แย่ลง และต้องได้รับการดูแลอย่างตื่นตัวตลอดเวลา อย่างไรก็ตามหลังให้พรอสตาแกลนดินส์ 30 นาทีแล้วไม่ดีขึ้นควรพิจารณาว่าล้มเหลว
n   ขณะเดียวกันให้มีมาตรการเพื่อการเสียเลือดน้อยที่สุด เช่น การบีบกด อัดแน่นผ้าก๊อซ และ/หรือ vasopressin ให้น้ำและองค์ประกอบเลือดเพื่อคงสภาพการไหลเวียนเลือดและการแข็งตัวของเลือด
n   กลุ่มนี้จะต้องร่วมกันดูแลเป็นทีมอย่างตื่นตัว (สูติแพทย์ท่านที่สอง วิสัญญีแพทย์ ทีมห้องผ่าตัด ธนาคารเลือด และหน่วยผู้ป่วยหนัก)

การรักษามดลูกหดตัวไม่ดีด้วยหัตถการต่าง ๆ :

รายที่เลือดไม่หยุดเมื่อรักษาจำเพาะแล้ว ทางเลือกของขั้นตอนการรักษาต่อไปขึ้นกับทักษะ ประสบการณ์ และความพร้อมทางเทคโนโลยี และมีความจำเป็นต้องตรวจติดตามต่อเนื่อง รวมทั้งสารน้ำและองค์ประกอบเลือด และความเชี่ยวชาญทั้งหมดที่มี (Level III)  วิธีการผ่าตัดห้ามเลือดขึ้นกับทักษะประสบการณ์ของผู้ดูแล ในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะแนะนำการเย็บผูกเส้นเลือดมดลูกเป็นลำดับแรก เนื่องจากทำได้เร็วกว่า ง่ายกว่า ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการผูก internal iliac artery และรายงานผลประสบผลสำเร็จสูง (มากกว่าร้อยละ 96)(5-7)
เมื่อล้มเหลวในการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์วิธีใดวิธีหนึ่ง (uterine vessels ligation, internal iliac ligation, B-Lynch suture, embolization) ควรพิจารณาตัดมดลูก ไม่ควรเปลี่ยนวิธีอนุรักษ์
การแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น (tamponade): อาจทำในรายที่รักษาด้วยยาล้มเหลว หรือซื้อเวลาระหว่างรอการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่อยู่ระหว่างการส่งตัวผู้ป่วยไปยังสถานที่ที่มีความพร้อมมากกว่า มีหลายเทคนิค เช่น การอัดด้วย condom-balloon  ซึ่ง inflate ด้วยน้ำเกลือจนเกิดแรงดันกดผนังมดลูกแน่น
การส่งตัวผู้ป่วยในกรณีไม่พร้อม: มีการประสานงานอย่างดีกับสถานที่รับ ควรมีแพทย์ไปด้วย ให้เลือด ห้ามเลือด (นวด หรือ bimanual compression) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแพ็คด้วย condom-balloon ในโพรงมดลูก รักษาสัญญาณชีพให้ดีที่สุด

แนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

 

ระยะตั้งครรภ์

  • ค้นหาปัจจัยเสี่ยงและให้ความระวังหรือตื่นตัว เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโตมาก เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน เลือดออกง่ายจากเกล็ดเลือดต่ำในราย preeclampsia รุนแรงเป็นต้น

  • แก้ไขปัญหาต้นทุนเม็ดเลือดต่ำ ซึ่งมีความเสี่ยงสูงยิ่งขึ้นเมื่อมีการเสียเลือด เช่น แก้ปํญหาภาวะซีดจากสาเหตุต่าง ๆ หรือ แก้ปัญหาเลือดออกง่ายจากเกล็ดเลือดต่ำเป็นต้น

ระยะคลอด

  • หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง เช่น คลอดยาวนาน ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวมดลูกนาน ๆ

  • เตรียมพร้อมเป็นพิเศษในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง (ทีมแพทย์ ธนาคารเลือด)

  • เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ (เช่น ขนาดเข็มเบอร์ 18)

ระยะที่สามของการคลอด

  • ให้ oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า (หรือหลังคลอดเด็ก) 10 ยูนิต IM หรือหยดทาง IV 100-150 มล./ชม. ในน้ำเกลือ 10-20 ยูนิต/ลิตร และให้ต่อในช่วงหลังคลอด 1-2 ชั่วโมง

  • Controlled cord traction: clamp สายสะดือใกล้ฝีเย็บโดยใช้ sponge forceps วางมืออีกข้างเหนือกระดูกหัวหน่าว และ stabilize มดลูกโดยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนลงมา คงสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย รอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวล แบบ counteraction (เช่น Brant-Andrews maneuver) เพื่อป้องกันมดลูกปลิ้น พยายามให้มารดาเบ่งขณะดึงด้วย ถ้ารกไม่เคลื่อนตามขณะดึง 30-40 วินาที ให้หยุดไว้ก่อน รอทำใหม่ในการหดรัดตัวครั้งต่อไป

  • ตรวจรกให้สมบูรณ์

  • นวดมดลูกหลังคลอดรกตามความเหมาะสม ตรวจคลำมดลูกเช็คการแข็งตัวทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก และนวดซ้ำตามความจำเป็น

  • เช็คช่องทางคลอด (ถ้าใช้หัตการช่วย ให้เช็คปากมดลูกด้วย)

แนวทางในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น


1.  การกู้ชีพเบื้องต้น

  • เปิดเส้นเลือดด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (เช่นอย่างน้อยเบอร์ 18) / ให้น้ำเกลือ
  • ดมออกซิเจน
  • ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ
  • ใส่สายสวนปัสสาวะ

2.  การประเมินสาเหตุ (4T’s)

  • การหดรัดตัวของมดลูก (tone)
  • การตรวจรก (tissue)
  • บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก (trauma)
  • การแข็งตัวของเลือด (thrombin)

3.  การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • CBC
  • การแข็งตัวของเลือด
  • หมู่เลือด / จองเลือด

ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก


1.  การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (Tone)

  • นวดคลึงมดลูก
  • ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก โดยแนะนำ oxytocin เป็นลำดับแรก และ/หรือ methylergonovine ประเมินการตอบสนองโดยเร็ว ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดินส์
  • Bimanual compression

2. รกไม่คลอด/คลอดไม่หมด (Tissue)

  • ล้วงรก
  • ขูดมดลูก กรณีรกไม่ครบ ทำด้วยความระมัดระวัง แนะนำให้ใช้ curet ตัวใหญ่ (หรืออาจเช็คด้วยอัลตราซาวด์พบว่ามีชิ้นเนื้อค้าง)

3. บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น (Trauma)

  • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด อาจต้องดมยาสลบและเย็บทางช่องคลอด แต่กรณีฉีกขาดสูงถึง broard ligament จะต้องเปิดเย็บทางหน้าท้อง
  • มดลูกแตก มักจะต้องตัดมดลูก แต่อาจพิจารณาเย็บซ่อมได้เป็นราย ๆ ไป
  • ใส่มดลูกกลับคืน กรณีมดลูกปลิ้น

4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Thrombin)

  • แก้ไข / ให้องค์ประกอบเลือดทดแทน
  • ปรึกษาอายุรแพทย์

ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น


1. ขอความช่วยเหลือ

  • แพทย์ผู้มีประสบการณ์ /  วิสัญญีแพทย์
  • ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ (มีการประสานงานกับฝ่ายรับ แพทย์ควรไปพร้อมผู้ป่วย และใช้มาตรการลดการมีเลือดออกระหว่างการส่งตัว)

2. ปฏิบัติการกู้ชีพ

  • ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก (ห้องไอซียู)
  • ควบคุมความดันโลหิตและการแข็งตัวของเลือด
  • ให้เลือด / น้ำเกลือ / องค์ประกอบเลือด

3. วิธีการหยุดเลือด
3.1 ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)

  • เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก / อาจร่วมกับเย็บผูกเส้นเลือดรังไข่ (แนะนำ)
  • B-Lynch sutures (ทางเลือก)
  • Uterine temponade / embolization (ทางเลือก)
  • เย็บผูกเส้นเลือดแดง internal iliac arteries (เฉพาะผู้มีประสบการณ์สูง)
  • Recombinant Factor VIIa (ทางเลือก: ข้อมูลยังมีน้อย และราคาแพงมาก)

3.2 ตัดมดลูก (total หรือ subtotal) กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือข้อ 3.1 ไม่ได้ผล หรือรกติด

ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก


n    แนะนำ: Abdominal packing / umbrella packing

n   ทางเลือก: Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa (ข้อมูลมีน้อยและราคาแพง)

 

หลักฐานทางวิชาการ

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการตกเลือดหลังคลอด

จากการศึกษาการคลอด 154,311 ราย เมื่อเปรียบเทียบรายที่ตกเลือดหลังคลอด 666 รายกับกลุ่มควบคุม (ไม่มีการตกเลือดหลังคลอด) พบว่าปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการตกเลือดหลังคลอดเรียงตามลำดับได้ดังนี้(8)

  • Retained placenta (OR 3.5, 95%CI 2.1-5.8)
  • Failure to progress during the second stage of labor (OR 3.4, 95%CI 2.4-4.7)
  • Placenta accreta (OR 3.3, 95%CI 1.7-6.4)
  • Lacerations (OR 2.4, 95%CI 2.0-2.8)
  • Instrumental delivery (OR 2.3, 95%CI 1.6-3.4)
  • Large for gestational age newborn (eg, >4000 g) (OR 1.9, 95%CI 1.6-2.4)
  • Hypertensive disorders (OR 1.7, 95%CI 1.2-2.1)
  • Induction of labor (OR 1.4, 95%CI 1.1-1.7)
  • Augmentation of labor with oxytocin (OR 1.4, 95%CI 1.2-1.7)

การป้องกัน PPH

n   แพทย์ควรประเมินสตรีตั้งครรภ์ถึงปัจจัยเสี่ยงต่อการมี PPH และวางแผนการดูแลรักษาหรือเฝ้าระวัง (Level III)

n   Active management ของระยะที่สาม: ประกอบด้วย oxytocin, early cord clamping และ controlled cord traction ช่วยป้องกัน PPH ได้อย่างมีนัยสำคัญ (Level I)

n   การให้ยา oxytocin กระตุ้นมดลูกเป็นกิจวัตรในระยะที่สามของการคลอดช่วยลดความเสี่ยงของ PPH ลงได้ถึงกว่าร้อยละ 40 ประมาณว่าการให้ 22 รายจะป้องกัน PPH ได้ 1 ราย(9)  (Level I) การให้ oxytocin ป้องกัน PPH ไม่พบว่าเพิ่มอัตราการมีรกค้าง หรือระยะเวลาที่สามของการคลอด(9) ไม่เพิ่มความดันโลหิตหรือมดลูกหดเกร็งเหมือนกับกลุ่ม ergot(9)

n   สำหรับการให้ ergot หรือให้ยาฉีดพรอสตาแกลนดิน หรือ oxytocin ร่วมกับ ergot ยังไม่พบว่ามีหลักฐานว่ามีประโยชน์ไปกว่าการให้ oxytocin อย่างเดียว แต่มีแนวโน้มฤทธิ์ข้างเคียงสูงกว่า(Level II)

n   การให้ misoprostol ในระยะที่สามของการคลอดเพื่อป้องกัน PPH พบว่าไม่มีประโยชน์ และอาจมีฤทธิ์ข้างเคียงได้(10) (Level I)

n   การให้นมบุตรในระยะแรกคลอดโดยเร็ว ไม่ช่วยป้องกัน PPH(11) (Level I)

n   การนวดมดลูก น่าจะมีประโยชน์ ตรวจรกและเช็คช่องทางคลอดส่วนล่างอย่างรอบคอบ กรณีมีหัตถการช่วยคลอดควรตรวจเช็คปากมดลูกและช่องคลอดส่วนบนด้วย (Level III)

การรักษา PPH

n   การดูแลแบบประคับประคอง/กู้ชีพ(12):  การเริ่มต้นรักษา PPH ควรรวมถึงการตรวจให้ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก ตามด้วยปฏิบัติการกู้ชีพโดยเร็ว นวดมดลูก เปิดเส้นเลือดขนาดใหญ่ (IV access) และประเมินหาสาเหตุของ PPH ไปพร้อม ๆ กัน และสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน (Level III)

n   Bimanual compression น่าจะมีประโยชน์โดยเฉพาะในช่วงซื้อเวลาระหว่างยาออกฤทธิ์ ระหว่างรอผ่าตัดเป็นต้น (Level III)

n   การรักษามดลูกหดตัวไม่ดีด้วยยา:

การหยด oxytocin ทาง IV(13) (Level III)

Prostaglandins options:(1;3;4;14)

  • PGF2a (0.5-1 มก.) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อมดลูก (Level III)
  • 15-methyl-PGFa (0.25 มก.) ฉีดเข้ากล้าม หรือกล้ามเนื้อมดลูก (Level I-b)
  • Misoprostol สอดทางทวารหนัก 800-1000 ไมโครกรัม(3;4) (Level I-A

n   Uterine tamponade(15;16): กรณีเลือดออกไม่หยุดจากการให้ยา อาจควบคุมโดยแพ็คก๊อซอัดแน่น หรือเทคนิค tamponade ต่าง ๆ (Sengstaken-Blakemore tube, SOS Bakri tamponade balloon) (Level III) เป็นเทคนิคที่ง่าย ราคาถูก และประสบความสำเร็จสูงคือประมาณร้อยละ 80(17)

n   Uterine artery / ovarian vessels ligation(5-7)  (Level III) วิธีการเย็บผูกเส้นเลือดมดลูก วิธีดั้งเดิมมีการเลาะแยกเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำ ผู้มีประสบการณ์สูงแนะนำว่าอาจใช้วิธีเย็บรวบอย่างง่าย เย็บรวมทั้งเส้นเลือดดำและแดง ทำโดยจับมดลูก exposed ให้เห็นเส้นเลือดมดลูกที่ทอดตามแนวด้านข้างมดลูกแถวระดับ lower segment (ถ้าผ่าตัดคลอด ตำแหน่งที่จะผูกอยู่บริเวณ 2-3 ซม.ใต้ต่อแผลที่ตัวมดลูก) อาจจำเป็นต้องเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ ใช้เข็ม atraumatic ขนาดใหญ่ติดไหมละลาย ตักเข็มที่กล้ามเนื้อมดลูกด้านในต่อเส้นเลือดมดลูก 2-3 ซม. อ้อมนอกต่อเส้นเลือดดังกล่าว ผ่าน broard ligament ที่บริเวณไม่มีเส้นเลือด ทำทั้งสองข้าง ถ้าไม่เป็นผลอาจเย็บเพิ่มอีกหนึ่งเข็มที่ตำแหน่งต่ำกว่าเดิม 3-5 ซม.(ทั้งสองข้าง) หรืออาจเย็บผูกเส้นเลือดรังไข่ที่ตำแหน่งใกล้ท่อนำไข่ ชิดยอดมดลูก (high ligation) เท่าที่มีข้อมูลไม่พบว่าการผูกเส้นเลือดดังกล่าวมีผลเสียต่อภาวะเจริญพันธุ์หรือผลต่อการตั้งครรภ์ในภายหลัง(18)

n   Internal iliac artery ligation(19-23)  การเย็บผูกเส้นเลือดนี้จะลด pulse pressure ในเส้นเลือดที่มดลูก มีประสิทธิภาพในการรักษาการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่แข็งตัว (Level II-3) แต่ต้องการทักษะในการผ่าตัดสูง และอาจมีอันตรายบาดเจ็บต่อเส้น iliac veins จึงได้รับความนิยมน้อยลงและหันมานิยมเย็บเส้นเลือดมดลูกแทน(24) ทำได้ยากในเวชปฏิบัติทั่วไป และโอกาสประสบความสำเร็จแปรปรวน ร้อยละ 42-100(19;22;23)

n   B-Lynch sutures(25-28) B-Lynch sutures เป็นเทคนิคใหม่ที่ใช้ในการรักษา PPH จากมดลูกไม่แข็งตัว (Level III) เป็นการเย็บผูกเพื่อบีบมัดตัวมดลูกและเลือดออกน้อยลง จากประสบการณ์นับ 1000 ครั้งพบว่าได้ผลดี มีล้มเหลวเพียง 7 ราย(25) เป็นวิธีใหม่ที่กำลังได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อย ๆ เป็นวิธีการผ่าเปิดส่วนล่างของมดลูก แล้วเย็บ suture ผ่านผนังมดลูกด้านหลัง แล้วอ้อมผ่านด้านหลังมดลูกและยอดมดลูกกลับมาด้านหน้า ทำทั้งสองด้าน การเย็บโดยไม่เปิดมดลูกส่วนล่างเลยก็ทำได้เช่นกัน(25;27) เท่าที่มีข้อมูลพบว่าการเย็บบีบกดมดลูกไม่มีผลเสียต่อภาวะเจริญพันธุ์ในภายหลัง(29) แม้จะมีรายงานการเกิด necrosis ของมดลูกได้ในน้อยรายก็ตาม(30)

n   Arterial embolisation(31;32)  (Level III) อาจเลือกทำในกรณีที่มีความพร้อม ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพดี แต่มีเลือดออกเรื่อย ๆ โดยเฉพาะรายที่ไม่ออกมากเกินไป

n   ตัดมดลูก (total / subtotal)(33;34) อาจจำเป็นในการช่วยชีวิตในกรณี PPH เพื่อควบคุมการมีเลือดออกให้เร็วที่สุด อาจทำแบบ total หรือ subtotal (Level II-3)

n   Abdominal Packing:  กรณีเลือดออกหลังตัดมดลูกไปแล้วอาจควบคุมโดยการแพ็คอัดแน่น เพื่อซื้อเวลาให้ระบบไหลเวียนเลือดและการแข็งตัวเลือดกลับคืนสู่สภาพปกติ (Level II-3) ในกรณีที่มีเลือดออกอย่างต่อเนื่องจากผิว raw surface แม้ตัดมดลูกไปแล้ว พบในกรณีมี DIC เกิดขึ้น อาจต้องอัดก๊อซแน่นในช่องท้องเพื่อห้ามเลือด แล้วค่อยเปิดเข้าไปเอาแพ็คออกทีหลัง (24 ชั่วโมงต่อมา หลังแก้ไขการแข็งตัวเลือดดีขึ้นแล้ว) มีหลายเทคนิคในการแพ็ค เช่น pack and go-back(35) หรือ umbrella packing วิธีหลังนี้มีการใช้ Kerlix gauze หรือก๊อซผูกกันยาวพับเป็นระเบียบในถุงพลาสติคปลอดเชื้อ อัดแน่นในอุ้งเชิงกรานโดยให้ปลายถุงพลาสติคยื่นเป็นด้ามร่มผ่านออกไปทางช่องคลอด และถ่วงน้ำหนักดึงต้าน pelvic floor ที่ปลายถุงพลาสติค ในเวลาต่อมาเมื่อเลือดหยุดดีแล้วค่อยเปิดถุงดึงก๊อซออกจากถุงผ่านทางช่องคลอดโดยไม่ต้องเปิดหน้าท้อง(36)

n   Recombinant activated factor VIIa: เป็นยาที่ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐเอมริกาในการใช้รักษาการเสียเลือดจากฮีโมฟิลเลีย มีรายงานประสบความสำเร็จในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดจากมดลูกไม่แข็งตัว รกติดหรือมดลูกแตก(37-39) ขนาดที่ใช้คือ 16.7 to 120 มคก/กก.ฉีดทุก 2 ชั่วโมงจนควบคุมการตกเลือดได้ ซึ่งมักจะใช้เวลา 10-40 นาทีของการให้ครั้งแรก(38;39) แต่ยานี้ราคาแพงมากและอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ thromboembolism ได้

เอกสารอ้างอิง

1)    Hayashi RH, Castillo MS, Noah ML. Management of severe postpartum hemorrhage with a prostaglandin F2 alpha analogue. Obstet Gynecol 1984 Jun;63(6):806-8.
2)    Phuapradit W, Saropala N, Rangsipragarn R. Treatment of atonic postpartum hemorrhage with a prostaglandin E2 analogue. J Med Assoc Thai 1993 Jun;76(6):303-7.
3)    Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, Tigere P, Onyangunga F, El RH, et al. A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus Syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Sep;80(9):835-9.
4)    O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2):212-4.
5)    O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. J Reprod Med 1995 Mar;40(3):189-93.
6)    O'Leary JL, O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of intractable postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1966 Apr 1;94(7):920-4.
7)    AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994 Sep;171(3):694-700.
8)    Sheiner E, Sarid L, Levy A, Seidman DS, Hallak M. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med 2005 Sep;18(3):149-54.
9)    Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000007.
10)    Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002 Dec;100(6):1301-12.
11)    Bullough CH, Msuku RS, Karonde L. Early suckling and postpartum haemorrhage: controlled trial in deliveries by traditional birth attendants. Lancet 1989 Sep 2;2(8662):522-5.
12)    ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006 Oct;108(4):1039-47.
 13)    DARO AF, GOLLIN HA, LAVIERI V. A management of postpartum hemorrhage by prolonged administration of oxytocics. Am J Obstet Gynecol 1952 Nov;64(5):1163-6.
14)    Bruce SL, Paul RH, Van Dorsten JP. Control of postpartum uterine atony by intramyometrial prostaglandin. Obstet Gynecol 1982 Jun;59(6 Suppl):47S-50S.
15)    Hester JD. Postpartum hemorrhage and reevaluation of uterine packing. Obstet Gynecol 1975 May;45(5):501-4.
16)    Maier RC. Control of postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J Obstet Gynecol 1993 Aug;169(2 Pt 1):317-21.
17)    Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Vernier C, Arulkumaran S. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade: prospective evaluation of effectiveness. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(8):849-55.
18)    Sentilhes L, Trichot C, Resch B, Sergent F, Roman H, Marpeau L, et al. Fertility and pregnancy outcomes following uterine devascularization for severe postpartum haemorrhage. Hum Reprod 2008 May;23(5):1087-92.
19)    Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1985 Sep;66(3):353-6.
20)    Das BN, Biswas AK. Ligation of internal iliac arteries in pelvic haemorrhage. J Obstet Gynaecol Res 1998 Aug;24(4):251-4.
21)    Fernandez H, Pons JC, Chambon G, Frydman R, Papiernik E. Internal iliac artery ligation in post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988 Jul;28(3):213-20.
22)    Likeman RK. The boldest procedure possible for checking the bleeding--a new look at an old operation, and a series of 13 cases from an Australian hospital. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1992 Aug;32(3):256-62.
23)    Thavarasah AS, Sivalingam N, Almohdzar SA. Internal iliac and ovarian artery ligation in the control of pelvic haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989 Feb;29(1):22-5.
24)    Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007 Mar;114(3):356-61.
25)    Allam MS, Lynch C. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005 Jun;89(3):236-41.
26)    Goddard R, Stafford M, Smith JR. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1998 Jan;105(1):126.
27)    Price N, Lynch C. Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published cases. Int J Fertil Womens Med 2005 Jul;50(4):148-63.
28)    Holtsema H, Nijland R, Huisman A, Dony J, van den Berg PP. The B-Lynch technique for postpartum haemorrhage: an option for every gynaecologist. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 Jul 15;115(1):39-42.
29)    Baskett TF. Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: efficacy, morbidity, and subsequent pregnancy. Obstet Gynecol 2007 Jul;110(1):68-71.
30)    Gottlieb AG, Pandipati S, Davis KM, Gibbs RS. Uterine necrosis: a complication of uterine compression sutures. Obstet Gynecol 2008 Aug;112(2 Pt 2):429-31.
31)    Pelage JP, Le DO, Mateo J, Soyer P, Jacob D, Kardache M, et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage: treatment with emergency selective arterial embolization. Radiology 1998 Aug;208(2):359-62.
32)    Yamashita Y, Takahashi M, Ito M, Okamura H. Transcatheter arterial embolization in the management of postpartum hemorrhage due to genital tract injury. Obstet Gynecol 1991 Jan;77(1):160-3.
33)    Castaneda S, Karrison T, Cibils LA. Peripartum hysterectomy. J Perinat Med 2000;28(6):472-81.
34)    Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD, Jr., Safon LE, Saltzman DH. Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993 May;168(5):1443-8.
35)    Finan MA, Fiorica JV, Hoffman MS, Barton DP, Gleeson N, Roberts WS, et al. Massive pelvic hemorrhage during gynecologic cancer surgery: "pack and go back". Gynecol Oncol 1996 Sep;62(3):390-5.
36)    Hallak M, Dildy GA, III, Hurley TJ, Moise KJ, Jr. Transvaginal pressure pack for life-threatening pelvic hemorrhage secondary to placenta accreta. Obstet Gynecol 1991 Nov;78(5 Pt 2):938-40.
37)    Welsh A, McLintock C, Gatt S, Somerset D, Popham P, Ogle R. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII in massive obstetric haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008 Feb;48(1):12-6.
38)    Franchini M, Lippi G, Franchi M. The use of recombinant activated factor VII in obstetric and gynaecological haemorrhage. BJOG 2007 Jan;114(1):8-15.
39)    Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, Bolte A, Van GH, Mercier F, et al. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000-2004. Obstet Gynecol 2007 Dec;110(6):1270-8.


ความคิดเห็น

  1. 1
    ไพลิน
    ไพลิน pilin_lovelove@hotmail.com 24/06/2010 22:37
    พยาธิสภาพมีไหนค่ะพี่ต้องการมาก
  2. 2
    ออมจิตร์  แดงเจริญ
    ออมจิตร์ แดงเจริญ khunray-oom@hotmail.com 12/07/2010 09:08

แสดงความคิดเห็น

* *

 

*

view

 หน้าแรก

 บทความ

 เว็บบอร์ด

 รวมรูปภาพ

 ติดต่อเรา

view